Demande de licence « une manifestation » 2015

Formulaire de demande de licence journalière.
L’outil proposé permet de remplir votre demande de licence « une manifestation ». Vous devez imprimer le formulaire, le signer et le présenter accompagné du certificat médical (pour la licence une manifestation nationale) et du règlement lors du contrôle administratif de l’épreuve à laquelle vous souhaitez participer.

Mon compte
Avez-vous déjà un compte ?

Si vous avez déjà utilisé ce logiciel pour participer à une manifestation sportive, vous avez reçu par mail un mot de passe et un nom d’utilisateur qui vous permettent de remplir automatiquement vos informations personnelles, veuillez le rentrer dès à présent.

En cas de première inscription ou perte de vos codes, veuillez saisir tous les champs.
Choix de la licence
Internationale et Européenne* (?)
Nationale * (?)


Vous devez sélectionner une pratique.
* champ obligatoire
Type de licence
Veuillez sélectionner une licence : * Possibilité de télécharger le document en bas de page

LJAToute manifestation 85€ Part assurance : 16,50€
LJBLe Touquet 115€ Part assurance : 16,50€
LJCEpreuve de Vitesse pour les motos 25 Power ou de Tout-Terrain pour les moins de 50 cc (8 ans et plus) 60€ Part assurance : 16,50€
LJCCourse de côte Vitesse Moto Ancienne 60€ Part assurance : 16,50€
LJCEpreuve de Family Enduro 60€ Part assurance : 16,50€
LJCMoto ancienne Tout-terrain 60€ Part assurance : 16,50€
LJCPocket-bike ou Pit-bike 60€ Part assurance : 16,50€
LJCTrial "1 jour" 60€ Part assurance : 16,50€
LJ5Epreuve Vitesse motos 25 Power ou Tout-Terrain moins de 50cc (6-7 ans) 25€ Part assurance : 16,50€
LJEEntraînement / Stage 60€ Part assurance : 20,00€
LJJSéance Educative (6-11ans) 60€ Part assurance : 16,50€
LJOOfficiel Commissaire de Piste Stagiaire (dès 14 ans) 20€ Part assurance : 2,00€
LJPAssistant Pilote (dès 14 ans) 20€ Part assurance : 2,00€

Vous devez sélectionner une licence.
Compléments
Vous devez saisir un nom d'équipe.
* champ obligatoire
Épreuve
:
Vous devez sélectionner la discipline.
VITESSE (?)
MOTOCROSS (?)
TRIAL
ENDURO (?)
ENDURANCE .T.T (?)
QUAD
RALLYE ROUTIER
COURSES / PISTE (?)
MOTOBALL
: * Épreuve Entraînement
Vous devez sélectionner le type de l'épreuve.
Nom de l'épreuve :
Vous devez saisir le nom de l'épreuve.
Date de l'événement : *
Vous devez sélectionner la date de l'épreuve.
: *
Vous devez indiquer le lieu de l'épreuve.
France
* champ obligatoire
Permis de conduire
Tableau des conditions d'accès
Voir le tableau des conditions d'accès


Permis de conduire :
Type : A A1 B B1(Quad) ou BSR
N° :
Date d'obtention :
Département :
Vous devez sélectionner une pratique.
Coordonnées du licencié
Nom : *
Vous devez indiquer votre nom.
Prénom : *
Vous devez indiquer votre prénom.
Date de naissance : *
Vous devez indiquer votre date de naissance.
Sexe : *Masculin Féminin
Vous devez indiquer votre sexe.
Nationalité : *
Vous devez indiquer votre nationalité.
Adresse : *
Vous devez indiquer votre adresse.
Code postal : *
Vous devez indiquer votre code postal.
Ville : *
Vous devez indiquer votre ville.
Pays :
Téléphone : *
Votre n° de téléphone doit être composé de chiffres.
Mobile :
Votre n° de mobile doit être composé de chiffres.
Email : *
Vous devez indiquer une adresse email correcte.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements.


Conformément à la loi n°78-17 du 6/01/1978, les informations qui vous sont demandées sont indispensables au traitement de votre licence. Vous avez un droit d'accès et de rectification relatif à ces informations en vous adressant à la FFM par écrit. Vous pouvez, en outre, vous opposer à ce que vos nom et adresse soient communiqués à des tiers en le demandant à la FFM par écrit.

* champ obligatoire
Validation
Code de contrôle
(en MAJUSCULES et sans espace)
Il y a des erreurs dans le formulaire.
Veuillez vérifier le volet "Type de licence".
Veuillez vérifier le volet "Epreuve".
Veuillez vérifier le volet "Coordonnées du licencié".
Veuillez vérifier le volet "Souscripteur d'assurance".
Le code de contrôle captcha est invalide.
Vous avez complété votre demande de licence en ligne, nous vous remercions de bien vouloir vérifier les informations saisies.
En cliquant sur « terminer ma demande de licence » : vous devez l’imprimer, la dater, la signer. Vous trouverez ci-joint un certificat médical (pour la licence une manifestation nationale) à faire remplir par votre médecin.
Vous devrez présenter l’ensemble des documents avec votre règlement au contrôle administratif de l’épreuve sur laquelle vous souhaitez participer.

Les informations collectées et enregistrées sont réservées à l'usage de la Fédération Française de Motocyclisme et ne seront utilisées et conservées que pour le traitement de votre demande. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification, et de suppression des données vous concernant (loi « Informatique et Libertées » du 6 janvier 1978 modifiée).