Demande de licence « une manifestation »

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Hors championnat, hors coupe ou trophée FIM et UEM
Hors championnat, hors coupe ou trophée FIM et UEM *
Championnat, coupe ou trophée FIM et UEM
Vitesse *	Enduro / Baja *	Course sur piste *
Motocross / Supercross *	Trial *

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Discipline : Vous devez sélectionner la discipline.
VITESSE MOTOCROSS TRIAL	ENDURO ENDURANCE .T.T QUAD	RALLYE ROUTIER COURSES / PISTE MOTOBALL

Type : *	Épreuve Entraînement Vous devez sélectionner le type de l'épreuve.
Nom de l'épreuve :	Vous devez saisir le nom de l'épreuve.
Date de l'événement : *	-- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -- 123456789101112 2012 2013 Vous devez sélectionner la date de l'épreuve.
DépartementLieu : *	-- 01 - Ain02 - Aisne03 - Allier04 - Alpes de Haute Provence05 - Hautes Alpes06 - Alpes Maritimes07 - Ardèche08 - Ardennes09 - Ariège10 - Aube11 - Aude12 - Aveyron13 - Bouches du Rhône14 - Calvados15 - Cantal16 - Charente17 - Charente Maritime18 - Cher19 - Corrèze2A - Corse du Sud2B - Haute Corse21 - Côte d'Or22 - Côtes d'Armor23 - Creuse24 - Dordogne25 - Doubs26 - Drôme27 - Eure28 - Eure et Loir29 - Finistère30 - Gard31 - Haute Garonne32 - Gers33 - Gironde34 - Hérault35 - Ille et Vilaine36 - Indre37 - Indre et Loire38 - Isère39 - Jura40 - Landes41 - Loir et Cher42 - Loire43 - Haute Loire44 - Loire Atlantique45 - Loiret46 - Lot47 - Lot et Garonne48 - Lozère49 - Maine et Loire50 - Manche51 - Marne52 - Haute Marne53 - Mayenne54 - Meurthe et Moselle55 - Meuse56 - Morbihan57 - Moselle58 - Nièvre59 - Nord60 - Oise61 - Orne62 - Pas de Calais63 - Puy de Dôme64 - Pyrénées Atlantiques65 - Hautes Pyrénées66 - Pyrénées Orientales67 - Bas Rhin68 - Haut Rhin69 - Rhône70 - Haute Saône71 - Saône et Loire72 - Sarthe73 - Savoie74 - Haute Savoie75 - Paris76 - Seine Maritime77 - Seine et Marne78 - Yvelines79 - Deux Sèvres80 - Somme81 - Tarn82 - Tarn et Garonne83 - Var84 - Vaucluse85 - Vendée86 - Vienne87 - Haute Vienne88 - Vosges89 - Yonne90 - Territoire de Belfort91 - Essonne92 - Hauts de Seine93 - Seine St Denis94 - Val de Marne95 - Val d'Oise97 - DOM Vous devez indiquer le lieu de l'épreuve.
Pays	France

Voir le tableau des conditions d'accès

Permis de conduire :
Type :	A A1 B B1(Quad) ou BSR
N° :
Date d'obtention :	-- 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 -- 010203040506070809101112 ---- 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Département :

Nom : *	Vous devez indiquer votre nom.
Prénom : *	Vous devez indiquer votre prénom.
Date de naissance : *	-- 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 -- 010203040506070809101112 ---- 200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Vous devez indiquer votre date de naissance.
Sexe : *	Masculin Féminin Vous devez indiquer votre sexe.
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Je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements.


Conformément à la loi n°78-17 du 6/01/1978, les informations qui vous sont demandées sont indispensables au traitement de votre licence. Vous avez un droit d'accès et de rectification relatif à ces informations en vous adressant à la FFM par écrit. Vous pouvez, en outre, vous opposer à ce que vos nom et adresse soient communiqués à des tiers en le demandant à la FFM par écrit.

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Télécharger le bulletin de souscription aux garanties complémentaires facultatives
Télécharger le contrat d'assurance « une manifestation » 2012

A lire et à signer obligatoirement par le demandeur pour les majeurs ou par le représentant légal pour les mineurs

• Je soussigné(e) : *
Vous devez indiquer qui est le signataire du contrat.
(* cocher obligatoirement l'une des deux cases)
En tant que demandeur majeur de licence
En tant que représentant(e) légal(e) de : et l'autorisant à souscrire une licence et à prendre part aux activités organisées sous l'égide de la FFM.
Vous devez indiquez si vous êtes demandeur majeur ou représentant légal d'un mineur.
Vous devez indiquez le nom du mineur représenté.


ASSURANCES
• J'atteste avoir été informé de l'intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut exposer la pratique du sport motocycliste, conformément à l'article L 321-4 du Code du sport.
• Je reconnais être informé des termes et limites des garanties automatiques proposées lors de la délivrance de la licence. J'ai pris connaissance de la possibilité de souscrire des garanties complémentaires facultatives (ces garanties comportant aussi des limites) par l'intermédiaire d'AMV assurance ou d'autres assureurs. Ces informations figurant aux pages 3 et 4 du présent document.
• En foi de quoi, je décide ( * cocher obligatoirement l'une des deux cases)
  de souscrire aux garanties complémentaires facultatives et je m'engage à établir moi-même les formalités d'adhésion auprès d'AMV assurance en contactant directement ce dernier par téléphone au 05. 56. 12. 89. 57, par fax au 05. 56. 34. 64. 86, par mail : ffm@amv.fr ou à l'aide du bulletin de souscription ci-joint. . OU BIEN :
  de ne pas souscrire aux garanties complémentaires facultatives qui me sont proposées (Celles-ci peuvent toutefois être souscrites en cours de saison).
Vous devez indiquer si vous souscrivez aux garanties complémentaires.
• Par ailleurs, je déclare avoir pris connaissance de l'extrait des conditions générales valant notice d'information, intégré dans le présent document, conformément à l'article L.141-4 du Code des assurances et que les assurances intégrées dans les licences délivrées par la FFM, ne couvrent que les accidents relevant d'une pratique autorisée par la FFM (voir conditions de garanties).
• Je reconnais avoir été avisé que je pouvais obtenir l'intégralité du contrat liant la FFM à AMV assurance en contactant la FFM par Lettre Recommandée avec Avis de Réception. Ce contrat N° AC475162 a été souscrit par l'intermédiaire d'AMV assurance auprès de la Compagnie l'Equité (7, boulevard Haussmann - 75009 Paris).
• J'atteste, conformément à l'article L.321-6 du Code du sport, avoir été informé de ma possibilité de refuser de souscrire les assurances liées à la licence en le confirmant par courrier recommandé adressé à la FFM et reconnaît alors avoir été informé des risques encourus liés à la pratique du sport motocycliste.
DIVERS
• J'atteste avoir pris connaissance de la règlementation fédérale et m'engage à la respecter ainsi que les règles relatives au respect de l'environnement.
• Je déclare céder tous droits d'image pour l'utilisation de toutes les images, photos, films et autre support publicitaire et promotionnel prises dans le cadre des activités fédérales.
• Je m’engage sur l’honneur à notifier à mon médecin ou au Comité Médical toute pathologie et/ou modification importante de mon état de santé (nouveau traitement, modification de l’acuité visuelle, interventions chirurgicales...).
• Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux, si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans le présent document de demande de licence et avoir pris connaissance des garanties d’assurance en pages 3 et 4.

* champ obligatoire

Vous avez complété votre demande de licence en ligne, nous vous remercions de bien vouloir vérifier les informations saisies.
En cliquant sur « terminer ma demande de licence » : vous devez l’imprimer, la dater, la signer. Vous trouverez ci-joint un certificat médical (pour la licence une manifestation nationale) à faire remplir par votre médecin.
Vous devrez présenter l’ensemble des documents avec votre règlement au contrôle administratif de l’épreuve sur laquelle vous souhaitez participer.