Demande de licence 2015

Formulaire de demande de licence annuelle.
* (?) * (?)
N° Licence : * (6 chiffres) (?)
Vous devez indiquer si vous êtes ou non nouveau licencié.
Vous devez indiquer votre numéro de licence (6 chiffres).
Le numéro de licence doit être composé de 6 chiffres.

* champ obligatoire
Votre club
: *
Veuillez saisir le nom de club
Vous devez indiquer/vérifier le nom du club.


:
* champ obligatoire
Choix de la licence
Internationale et Européenne* (?)
Nationale * (?)
Officiel et Dirigeant*
Tourisme * (?)


Vous devez sélectionner une pratique.
Vous devez indiquer si votre licence tourisme est individuelle ou couple/famille.
* champ obligatoire
Type de licence
Veuillez sélectionner une licence : *

NTOLicence tourisme40 €

Vous devez sélectionner une licence.
* champ obligatoire
Discipline principale pratiquée
VITESSE (?)
MOTOCROSS (?)
ENDURO / ENDURANCE .T.T (?)
TRIAL
COURSES / PISTE (?)
RALLYE T.T.
RALLYE ROUTIER
MOTOBALL
QUAD
Coordonnées du licencié
Nom : *
Vous devez indiquer votre nom.
Prénom : *
Vous devez indiquer votre prénom.
Date de naissance : *
Vous devez indiquer votre date de naissance.
Sexe : *Masculin Féminin
Vous devez indiquer votre sexe.
Nationalité : *
Vous devez indiquer votre nationalité.
Adresse : *
Vous devez indiquer votre adresse.
Code postal : *
Vous devez indiquer votre code postal.
Ville : *
Vous devez indiquer votre ville.
Pays :
Téléphone : *
Votre n° de téléphone doit être composé de chiffre.
Mobile :
Votre n° de mobile doit être composé de chiffre.
Email : *
Vous devez indiquer une adresse email correcte.
Le France Moto Magazine et les informations fédérales vous seront transmises par courriel (sauf officiels).

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements.

* champ obligatoire
Validation
Code de contrôle
(en MAJUSCULES et sans espace)
Il y a des erreurs dans le formulaire.
Veuillez vérifier le volet "Nouveau licencié / Renouvellement".
Veuillez vérifier le volet "Votre club"
Veuillez vérifier le volet "Choix de la licence".
Veuillez vérifier le volet "Type de licence".
Veuillez vérifier le volet "Coordonnées du licencié".
Veuillez vérifier le volet "Coordonnées des licenciés supplémentaires".
Veuillez vérifier le volet "Contrat d'assurance".
Veuillez vérifier le volet "Souscripteur d'assurance".
Le code de contrôle captcha est invalide.
Vous avez complété votre demande de licence en ligne, nous vous remercions de bien vouloir vérifier les informations saisies.
En cliquant sur « terminer ma demande de licence », le document s’ouvrira au format PDF. Vous devrez l'imprimer, le dater et le signer avant de l'adresser à votre moto-club accompagné de votre règlement*. Si vous optez pour la prise d'une licence de pratique sportive, votre médecin doit compléter le certificat médical inséré dans celle-ci avant de retourner votre demande à votre moto-club. En cas d’absence de date et de signature(s), votre demande vous sera retournée. Nous vous souhaitons une bonne saison sportive 2015 au sein de la FFM.

* Le règlement de la licence ne tient pas compte des cotisations demandées par votre club et votre ligue, de même, l’ordre du chèque peut être établi soit à l’attention de votre moto-club ou de la ligue régionale de celui-ci. Renseignez-vous au préalable auprès de votre moto-club pour connaître ces informations.

Les informations collectées et enregistrées sont réservées à l'usage de la Fédération Française de Motocyclisme et ne seront utilisées et conservées que pour le traitement de votre demande. Vous disposez d'un droit d'accès, de modification, de rectification, et de suppression des données vous concernant (loi « Informatique et Libertées » du 6 janvier 1978 modifiée).