Demande de licence

Nouveau licencié * Renouvellement ou ancien licencié *

Nom du club : *

Code du club :

* champ obligatoire

Hors championnat, hors coupe ou trophée FIM et UEM
Hors championnat, hors coupe ou trophée FIM et UEM *
Championnat, coupe ou trophée FIM et UEM
Vitesse *	Enduro / Baja *	Course sur piste *
Motocross / Supercross *	Trial *	Rallye T.T. *

Veuillez sélectionner une licence : *

VITESSE MOTOCROSS ENDURO / ENDURANCE .T.T

TRIAL COURSES / PISTE RALLYE T.T.

RALLYE ROUTIER MOTOBALL QUAD

Voir le tableau des conditions d'accès

Permis de conduire :
Type :	A A1 B B1(Quad) ou BSR
N° :
Date d'obtention :	-- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -- 123456789101112 ---- 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Département :
C.A.S.M. :
N° :
Date d'obtention :	-- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -- 123456789101112 ---- 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Département :
Guidon le plus élevé :	BRONZE ARGENT OR
Date de délivrance :	-- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -- 123456789101112 ---- 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900
Département :
N° du guidon :

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Date de naissance : *	-- 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 -- 123456789101112 ---- 200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930192919281927192619251924192319221921192019191918191719161915191419131912191119101909190819071906190519041903190219011900 Vous devez indiquer votre date de naissance.
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Le France Moto Magazine et les informations fédérales vous seront transmises par courriel.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements.

* champ obligatoire

A lire et à signer obligatoirement par le demandeur pour les majeurs ou par le représentant légal pour les mineurs

• Je soussigné(e) : *
  Vous devez indiquer qui est le signataire du contrat.
  (* cocher obligatoirement l'une des deux cases)
  En tant que demandeur majeur de licence
  En tant que représentant légal de : et l'autorisant à souscrire une licence et à prendre part aux activités organisées sous l'égide de la FFM.
  Vous devez indiquez si vous êtes demandeur majeur ou représentant légal d'un mineur.
  Vous devez indiquez le nom du mineur représenté.
• J'atteste avoir pris connaissance de la réglementation fédérale et m'engage à la respecter ainsi que les règles relatives au respect de l'environnement.
• Je déclare céder tous droits d'image pour l'utilisation de toutes les images, photos, films et autre support publicitaire et promotionnel prises dans le cadre des activités fédérales.
• Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux, si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans le présent document de demande de licence.

* champ obligatoire

Nombre de personnes supplémentaires : 1 2 3

• 2ème personne
• 3ème personne
• 4ème personne

Conformément à la loi n°78-17 du 6/01/1978, les informations qui vous sont demandées sont indispensables au traitement de votre licence. Vous avez un droit d'accès et de rectification relatif à ces informations en vous adressant à la FFM par écrit. Vous pouvez, en outre, vous opposer à ce que vos nom et adresse soient communiqués à des tiers en le demandant à la FFM par écrit.

* Je reconnais être informé des termes et limites des garanties automatiques proposées lors de la délivrance de la licence. J'ai pris connaissance de la possibilité de souscrire des garanties complémentaires facultatives (ces garanties comportant aussi des limites) par l'intermédiaire d'AMV assurance ou d'autres assureurs. Par ailleurs, je déclare avoir pris connaissance de l'extrait des conditions générales valant notice d'information, intégré dans le présent document, conformément à l'article L.141-4 du Code des assurances et que les assurances intégrées dans les licences délivrées par la FFM, ne couvrent que les accidents relevant d'une pratique autorisée par la FFM. Je reconnais avoir été avisé que je pouvais obtenir l'intégralité du contrat liant la FFM à AMV assurance en contactant la FFM par Lettre Recommandée avec Avis de Réception. Ce contrat N° AC475162 a été souscrit par l'intermédiaire d'AMV assurance auprès de la Compagnie l'Equité (7, boulevard Haussmann - 75009 Paris). J'atteste, conformément à l'article L.321-6 du Code du sport, avoir été informé de ma possibilité de refuser de souscrire les assurances liées à la licence en le confirmant par courrier recommandé adressé à la Direction Juridique de la FFM et reconnaît alors avoir été informé des risques encourus par la pratique du sport motocycliste pouvant porter atteinte à mon intégrité corporelle.

Télécharger le contrat d'assurance des Licenciés 2012 (PDF)
Télécharger le bulletin de souscription aux garanties complémentaires facultatives

À lire et à signer obligatoirement par le demandeur pour les majeurs ou par le représentant légal pour les mineurs.

• Je soussigné(e) : *

(* cocher obligatoirement l'une des deux cases)
En tant que demandeur majeur de licence
En tant que représentant(e) légal(e) de : et l'autorisant à souscrire une licence et à prendre part aux activités organisées sous l'égide de la FFM.

• J'atteste avoir été informé de l'intérêt à souscrire un contrat d'assurance de personne couvrant les dommages corporels auxquels peut exposer la pratique du sport motocycliste, conformément à l'article L 321-4 du Code du sport.
• Je reconnais être informé des termes et limites des garanties automatiques proposées lors de la délivrance de la licence. J'ai pris connaissance de la possibilité de souscrire des garanties complémentaires facultatives (ces garanties comportant aussi des limites) par l'intermédiaire d'AMV assurance ou d'autres assureurs. Ces informations figurant aux pages 3 et 42, 3 et 4 du présent document.
• En foi de quoi, je décide (* cocher obligatoirement l'une des deux cases)
  de souscrire aux garanties complémentaires facultatives et je m'engage à établir moi-même les formalités d'adhésion auprès d'AMV assurance en contactant directement ce dernier par téléphone au 05. 56. 12. 89. 57, par fax au 05. 56. 34. 64. 86, par mail : ffm@amv.fr ou à l'aide du bulletin de souscription ci-joint. , OU BIEN :
  de ne pas souscrire aux garanties complémentaires facultatives qui me sont proposées (celles-ci peuvent toutefois être souscrites en cours de saison).
  Vous devez indiquer si vous souscrivez aux garanties complémentaires.
• Par ailleurs, je déclare avoir pris connaissance de l'extrait des conditions générales valant notice d'information, intégré dans le présent document, conformément à l'article L.141-4 du Code des assurances et que les assurances intégrées dans les licences délivrées par la FFM, ne couvrent que les accidents relevant d'une pratique autorisée par la FFM (voir conditions de garanties).
• Je reconnais avoir été avisé que je pouvais obtenir l'intégralité du contrat liant la FFM à AMV assurance en contactant la FFM par Lettre Recommandée avec Avis de Réception. Ce contrat N° AC475162 a été souscrit par l'intermédiaire d'AMV assurance auprès de la Compagnie l'Equité (7, boulevard Haussmann - 75009 Paris).
• J'atteste, conformément à l'article L.321-6 du Code du sport, avoir été informé de ma possibilité de refuser de souscrire les assurances liées à la licence en le confirmant par courrier recommandé adressé à la FFM et reconnaît alors avoir été informé des risques encourus liés à la pratique du sport motocycliste.

• J'atteste avoir pris connaissance de la réglementation fédérale et m'engage à la respecter ainsi que les règles relatives au respect de l'environnement.
• Je déclare céder tous droits d'image pour l'utilisation de toutes les images, photos, films et autre support publicitaire et promotionnel prises dans le cadre des activités fédérales.
• Je m’engage sur l’honneur à notifier à mon médecin ou au Comité Médical toute pathologie et/ou modification importante de mon état de santé (nouveau traitement, modification de l’acuité visuelle, interventions chirurgicales ...).
• Vos coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux, si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre.

Je certifie sur l'honneur l'exactitude des renseignements figurant dans le présent document de demande de licence et avoir pris connaissance des garanties d’assurance en pages 3 et 42, 3 et 4.

* champ obligatoire

Télécharger le bulletin de souscription aux garanties complémentaires facultatives

Vous avez complété votre demande de licence en ligne, nous vous remercions de bien vouloir vérifier les informations saisies.
En cliquant sur « terminer ma demande de licence », le document s’ouvrira au format PDF. Vous devrez l'imprimer, le dater et le signer avant de l'adresser à votre moto-club accompagné de votre règlement*. Si vous optez pour la prise d'une licence de pratique sportive, votre médecin doit compléter le certificat médical inséré dans celle-ci avant de retourner votre demande à votre moto-club. En cas d’absence de date et de signature(s), votre demande vous sera retournée. Nous vous souhaitons une bonne saison sportive 2012 au sein de la FFM.

* Le règlement de la licence ne tient pas compte des cotisations demandées par votre club et votre ligue, de même, l’ordre du chèque peut être établi soit à l’attention de votre moto-club ou de la ligue régionale de celui-ci. Renseignez-vous au préalable auprès de votre moto-club pour connaître ces informations.